保险拒给付 AI协助写申诉信 不到1年翻转千例

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参加健保市场计划的保险公司，在2023年拒绝了19%的医疗网内给付。（美联社）





健康研究机构凯瑟家族基金会(KFF)今年1月进行的一项研究发现，依「可负担医疗法」(Affordable Care Act，俗称「欧记健保」)参与所谓健保市场计划(marketplace plans)的保险公司，在2023年拒绝了19%的医疗网内(in-network)给付，只有不到1%的保户提出上诉；而即使上诉，仍旧超过一半(56%)维持拒付。不过有家公司「Claimable Inc.」现在提供人工智能(AI)帮助撰写申诉信，提高上诉成功的几率。

国家广播公司新闻网(NBC News)报导，51岁的北卡州妇人尼克斯多夫(Stephanie Nixdorf)2021年12月得知她手肘的一个神秘肿块是黑色素瘤，病情已到第四期，肺部出现斑点、脑部有两个肿瘤。

她立即开始接受治疗，到2024年1月癌症病情有所缓解，靠着她丈夫雇主的Premera Blue Cross健保给付。但过不久，当她的医生开了英夫利西单抗(infliximab，商品名类克Remicade)来对抗免疫疗法引起的严重关节炎时，保险公司开始拒付。

Premera Blue Cross是位于华盛顿州、属蓝十字蓝盾保险公司(Blue Cross & Blue Shield)的非营利公司，服务250万人。2024年的九个月期间，该公司多次拒付尼克斯多夫的英夫利西单抗，理由包括该药物对治疗关节炎并非医疗必需、该药物为研究性或实验性药物、或是该药物未经食品药物管理局(FDA)批准。

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她的丈夫偶然机会下遇见维古利斯(Zach Veigulis)，也就是Claimable的创办人之一。该平台收取约40元，帮患者生成客制化的申诉信，纳入的内容包含全面评估药物或疗法临床研究、其他患者使用同一药物或疗法的申诉历史。

2024年9月中，尼克斯多夫向Premera首席执行官寄送了一封长达23页的申诉信，称该公司一项政策规定英夫利西单抗应该在给付范围。两天后Premera就批准了该药物，还表示「非常抱歉，您等了九个月才接受治疗。」

维古利斯表示，他们建构的AI模型于去年10月上线，最初从风湿病和偏头痛开始，现在已涵盖50多种影响生活的病症疗法；目前大约有1000例被拒付的患者使用Claimable申诉成功。「我们看到很多符合资格、按时缴纳保费的人仍然无法获得给付，这太疯狂了。」