美国心脏协会：降低坏胆固醇，无需担心痴呆和脑出血！

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大脑的胆固醇含量最高，约占身体总体胆固醇的25%。有些人质疑，强化降低坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）可能会引大脑的结构和功能变化。

近日，对于这一观点，美国心脏协会（AHA）发表声明称，尽管一些较早的回顾性、病例对照和前瞻性纵向研究表明，他汀和LDL-C降低与认知障碍或痴呆相关，但大量观察性研究和随机试验数据（中位随访时间为1.6~6.0年）并不支持这一结论。

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现有数据一致表明，降低LDL-C 可降低高危人群发生动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）不良事件的风险。

目前需要进行更多研究来确保较长时间内的认知安全。在此期间，目前的指南建议按风险分层实现降脂目标是合理的。

对于没有脑血管病史的患者，与他汀相关的出血性中风的风险很低，并且始终不显著。目前也没有证据表明PCSK9抑制剂或依折麦布会增加出血风险。

评估终生低LDL-C的患者或人群的随机研究或孟德尔遗传研究，也没有表明他们更容易患脑出血，而且几乎没有证据表明达到极低水平的LDL-C会增加脑出血风险。

而较低的LDL-C 与较低的总体中风和中风复发风险相关，主要与缺血性中风的减少有关。按照指南推荐的风险分层目标降低LDL-C，无需担心脑出血。

目前有脑出血病史的患者接受他汀后脑出血风险增加的数据并不可靠。

PCSK9 抑制剂尚未在既往有脑出血患者中进行充分研究。该人群的降脂需要进行更有针对性的研究。

还有些观察性研究称，他汀和LDL-C降低也会引起睡眠障碍、神经病变、抑郁和攻击行为等。但使用随机对照试验的个体水平数据进行的Meta分析也不支持这些担忧。

对34项研究（包括观察性试验和随机试验）的系统回顾发现，他汀对身体机能、睡眠或情绪没有不利影响。

瑞典一项使用登记数据进行的大规模人群研究，也没有发现他汀与焦虑症或自杀有关，他汀还降低了抑郁症风险。

中国血脂管理指南指出，基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值。

表1 降脂目标值

风险等级	LDL-C推荐目标值	推荐类别	证据 等级
低危	＜3.4 mmol/L	Ⅱa	B
中、高危*	＜2.6 mmol/L	Ⅰ	A
极高危	＜1.8 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%	Ⅰ	A
超高危	＜1.4 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%	Ⅰ	A

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多项研究的荟萃分析结果一致显示，LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。

极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C降至1.8 mmol/L以下，能进一步显著降低ASCVD风险。

他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂的研究显示，LDL-C降至1.4 mmol/L以下可进一步降低ASCVD风险，且基线风险越高，绝对ASCVD风险下降越多。

来源：

[1]Aggressive LDL-C Lowering and the Brain: Impact on Risk for Dementia and Hemorrhagic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023;43:e00–e00. DOI: 10.1161/ATV.0000000000000164【查看原文】

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001 【】